Ассоциированный васкулит что это такое

Анца васкулиты

Современный взгляд на проблему фармакотерапии АНЦА-ассоциированных системных васкулитов

И.Б. Беляева (1), А.Л. Чудинов (1, 2), В.И. Мазуров (1), Т.Г. Шемеровская (2)

(1) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; (2) СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница №25», Санкт-Петербург

АНЦА-ассоциированные системные васкулиты являются актуальной проблемой клинической медицины в связи с трудностью диагностики в дебюте заболевания, полиорганностью поражения и высоким риском инвалидизации. Некротизирующее воспаление сосудов мелкого калибра обусловливает тяжесть поражения при АНЦА-ассоциированных васкулитах и создает трудности дифференциальной диагностики. Представлены результаты собственных клинических исследований и международных рандомизированных исследований касательно особенностей клинического течения и эффективности применения основных патогенетических средств для лечения АНЦА-ассоциированных системных васкулитов.

АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела)-ассоциированные системные васкулиты (СВ) – группа аутоиммунных заболеваний, при которых происходит некротизирующее воспаление сосудов мелкого калибра с развитием ишемических изменений в органах и тканях, кровоснабжаемых соответствующими сосудами [1]. Среди массы аутоантител к различным аутоантигенам сосудистой стенки особое место занимают антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). Это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой-3 (Пр3) и миелопироксидазой (МПО). Наиболее часто (до 80–90% случаев) встречаются АНЦА при т.н. АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА-СВ) – гранулематозном полиангиите (ГПА), микроскопическом полиангиите (МПА) и эозинофильном гранулематозном полиангиите (ЭГПА) [2, 3].

ГПА (или гранулематоз Вегенера) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением респираторного тракта и некротизирующим васкулитом сосудов мелкого калибра [4]. МПА представляет собой малоиммунный некротизирующий васкулит сосудов мелкого калибра, в клинической картине которого превалируют проявления некротизирующего гломерулонефрита, реже – легочного капиллярита [5]. ЭГПА (или синдром Черджа–Стросс) является эозинофильным гранулематозным воспалением респираторного тракта с некротизирующим васкулитом, часто сочетающимся с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и экстравазальными эозинофильными гранулемами [6]. При ГПА чаще выявляется повышение уровня антител к протеиназе-3, а при МПА и ЭГПА – повышение уровня антител к миелопероксидазе.

В связи с быстрым прогрессированием АНЦА-СВ и высоким риском значимых осложнений главными задачами курации пациентов с данными нозологиями являются максимально ранняя верификация диагноза и назначение адекватной патогенетической терапии. В терапии АНЦА-СВ выделяют три этапа: индукцию ремиссии, поддержание ремиссии, эскалационную терапию (см. таблицу).

Стандартная индукционная терапия включает метилпреднизолон внутривенно капельно 3 дня подряд в дозе 10 мг/кг (максимально до 1000 мг/сут) с последующим переходом на прием преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (не более 80 мг/сут). Затем через 3 недели при наличии положительной клинико-лабораторной динамики необходимо снижать дозу глюкокортикостероидов (ГКС) на 25% каждые 4 недели до поддерживающей дозы 0,15–0,20 мг/кг/сут.

Цитостатическим препаратом первого ряда является циклофосфамид (ЦФ). Его используют в виде внутривенных капельных введений в дозе 15 мг/кг (разовая доза – не более 1000 мг) трижды с интервалами в 2 недели, затем каждые 3 недели или внутрь 2 мг/кг/сут (не более 200 мг/сут) с постепенным снижением дозы до 1,5 мг/кг/сут при достижении ремиссии. Предпочтительнее использовать ЦФ в виде пульсовых введений в связи с меньшим риском побочных эффектов на фоне меньшей кумулятивной дозы по сравнению с приемом внутрь [7, 8]. Сравнительное исследование NORAM показало одинаковую частоту индукции ремиссии при терапии ЦФ 2 мг/кг/сут и метотрексатом (МТ) 25 мг/нед, однако при терапии МТ отмечено более медленное достижение полного ответа и более частое развитие признаков токсического гепатита [9, 10].

В качестве препарата для индукции ремиссии показано использование ритуксимаба (РТМ), который представляет собой моноклональные антитела к поверхностным рецепторам В-лимфоцитов – CD20. С 2013 г. РТМ зарегистрирован в России для лечения ГПА и МПА. Показания к применению РТМ при СВ: преодоление стероидной зависимости на поздних сроках болезни (в случае неэффективности цитостатических препаратов).

отдельных ситуациях, по-видимому, ритуксимаб может быть также использован для индукции ремиссии васкулита на ранней стадии болезни [11].

Существует две схемы назначения РТМ: по 375 мг/м2 внутривенно 4 недели подряд или по 1000 мг дважды с интервалом 2 недели. В дальнейшем введения РТМ по 1000 мг проводят 1 раз в 6 месяцев. Для профилактики инфузионных осложнений в день введения РТМ проводится премедикация метилпреднизолоном 250–500 мг и антигистаминными препаратами [12]. Рекомендуется избегать сочетанного применения РТМ и ЦФ в связи с высоким риском инфекционных осложнений. В случаях тяжелого течения с поражением жизненно важных органов и систем такая комбинация возможна в течение нескольких месяцев для ускорения терапевтического эффекта. Обоснованно сочетанное использование РТМ с азатиоприном (АЗ) или мофетила микофенолатом (ММФ) [10]. Эффективность ритуксимаба изучена в рандомизированных клинических (RAVE, RITUXVAS, MAINRITSAN и др.), 8 открытых и 30 клинических наблюдениях [11, 14, 15].

В качестве цитостатического препарата второго ряда в период поддержания ремиссии используется АЗ в дозе 2 мг/кг/сут с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/сут при достижении стойкой ремиссии. Эффективность АЗ доказана в многочисленных клинических исследованиях.

В случае непереносимости АЗ возможно назначение лефлуномида (ЛФ) в дозе 20–40 мг/сут [16]. Последние исследования доказывают более высокую эффективность ЛФ по сравнению с МТ и АЗ в качестве препарата для поддержания ремиссии СВ [17].

В случаях прогрессирующего поражения почек в рамках АНЦА-СВ в период поддержания ремиссии показано назначение ММФ в дозе до 2 г/сут, разделенной на 2 приема [18]. ММФ – иммуносупрессивный препарат, эффект противовоспалительного действия которого основан на снижении пролиферации стимулированных В- и Т-лимфоцитов, а также подавлении синтеза антител и клеточных молекул адгезии. По некоторым данным, он обладает эффектами, сходными с АЗ. В настоящее время его применяют при лечении больных, рефрактерных к стандартной терапии, и при лечении обострений.

В случае быстрого прогрессирования АНЦА-СВ, формирования нарушений функции жизненно важных органов и систем рекомендовано проведение эскалационной терапии в варианте 7–10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5–5,0%-ного человеческого альбумина) в сочетании с проведением классической пульс-терапии. Доказано, что применение плазмафереза при СВ снижает риск развития терминальной почечной недостаточности на 24% в течение 12 месяцев [19].

Пациентам с рефрактерным течением АНЦА-СВ, а также в условиях начинающейся инфекции, когда в связи с высокой активностью заболевания отмена иммуносупрессивной терапии невозможна, назначается человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней [20–22].

Попытки использования ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНО-α), таких как инфликсимаб и адалимумаб, не увенчались значимым успехом. Применение данных препаратов возможно в рамках вспомогательной терапии при поражении почек, а также для снижения дозы принимаемых ГКС [23–25].

В настоящее время имеется положительный клинический опыт применения меполизумаба (ингибитора интерлейкина-5) и алемтузумаба (моноклональные антитела, вызывающие разрушение преимущественно Т-лимфоцитов за счет связывания с антигеном CD52) для достижения полной ремиссии у больных СВ. Однако после отмены данных препаратов у 72% пациентов в течение 9 месяцев возникало повторное обострение [26, 27].

Изучается вопрос эффективности и безопасности применения гусперимуса (синтетического аналога антибиотика спергуалина) у пациентов с ГПА, рефрактерных к стандартным схемам терапии [28, 29].

В связи с хорошим терапевтическим эффектом РТМ планируется изучение других селективных ингибиторов В-лимфоцитов (моноклональных антител к рецептору CD20 – окрелизумаба и офатумумаба, а также антитела к специфическому трансмембранному сиалогликопротеину В-лимфоцитов – эпратузумаба) и антагониста В-лимфоцит-стимулирующего протеина (BAFF) (блисибимод, белимумаб), показавших свою эффективность при других аутоиммунных заболеваниях [20, 31].

За последние годы получены экспериментальные данные об эффективности трансплантации аутологичных стволовых клеток при лечении рефрактерных форм АНЦА-СВ. Однако данный метод лечения требует более детального изучения [20].

Нами осуществлен анализ проводимой терапии больных АНЦА-СВ на базе СПбГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25». Были изучены клинические проявления заболевания у 107 пациентов с АНЦА-СВ. ГПА диагностирован у 56 пациентов (20 мужчин и 36 женщин), МПА – у 33 больных (7 мужчин и 26 женщин), а ЭГП – у 18 пациентов (9 мужчин и 9 женщин).

При оценке проводимой патогенетической терапии установлено, что средний срок назначения ГКС от момента дебюта клинических проявлений заболевания оказался наибольшим в группе больных ГПА (8 месяцев), в группе больных МПА и ЭГПА он составил 3 месяца. Средняя начальная доза преднизолона при ГПА составила 0,67 мг/кг/сут, при МПА – 0,71, а при ЭГПА – 0,58 мг/кг/сут. Монотерапия ГКС в течение первых трех лет заболевания проведена 15,8% больных ГПА, 9% больных МПА и 63% больных ЭГПА.

Средний срок применения цитостатиков от момента начала клинических проявлений при ГПА составил 9 месяцев, при МПА – 4, при ЭГПА – 5 месяцев. Цитостатическая терапия начиналась с назначения ЦФ большинству (72%) больных ГПА, МПА (61%) и намного реже – больным ЭГПА (18,5%). Реже назначали АЗ (ГПА – 14,2%, МПА – 27,0%, ЭГПА – 18,5%). Для одного пациента МПА препаратом первого ряда стал ММФ. Стоит отметить, что МТ и ЛФ в качестве препаратов первого ряда исследуемым нами пациентам не назначали.

Средний уровень Бирмингемского индекса активности васкулитов (BVAS) на момент назначения патогене-тической терапии во всех трех группах имел высокие значения (ГПА – 20,1 балла, МПА – 20,7, ЭГПА – 18,0 баллов). Через 6 месяцев после начала патогенетической терапии средний уровень BVAS отчетливо снизился во всех группах и составил при ГПА 7,5, при МПА 6,2, а при ЭГПА – 3,7 балла (p Дыхательный мелкого калибра, сосудов мелкого, сосудов мелкого калибра

Использованные источники: heal-cardio.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Трансфер фактор и геморрагический васкулит

  Вконтакте нейрофиброматоз

Ассоциированный васкулит что это такое

Ревматология — специализация внутренней медицины, занимается диагностикой и лечением ревматических заболеваний.

  • Дата: 17 Сен 2016
  • Автор: Мирослава Кулик
  • Категория: Другие состояния, Рекомендации, Системные васкулиты
  • Комментарии: 0

АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) — разновидность васкулитов, при которых в крови определяются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Выделяют три основных типа ААВ: микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера и синдром Чарга-Стросса (прежнее название — астматический вариант узелкового периартериита). Все эти виды васкулитов объединяет поражение мелких кровеносных сосудов.

ААВ характеризуются быстрым злокачественным течением процесса, что особенно проявляется при поражении почек.

Использованные источники: rheumo.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Розовый лишай лечение болтушкой

  Паховая эпидермофития передается или нет

Васкулит АНЦА: разновидности, симптоматика и лечение

Среди всех разновидностей васкулитов самыми опасными считаются АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ). Такие системные патологии характеризуются наличием в крови пациента антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА).

В ходе развития патологий страдают в основном мелкие кровеносные сосуды. Но это не значит, что болезнь можно не воспринимать серьезно. Коварен ассоциированный васкулит АНЦА своим мгновенным стремительным течением.

То есть пострадавшие органы критически недополучают питания, а в результате развиваются необратимые некротические процессы. Код патологии по МКБ — М 31.3 и М 31.8. Как проявляется АНЦА васкулит и как его лечат, разбираем ниже.

Подвиды АНЦА васкулитов

К васкулитам АНЦА в медицине относят несколько разновидностей васкулитов. Каждый из них поражает определенные органы и крайне опасен для организма человека. Выделяют такие разновидности ААВ:

  • Гранулематоз Вегенера. В этом случае страдают респираторные пути: слизистые органов слуха, зрения и дыхания. В некоторых случаях поражаются даже легкие. Болезнь развивается крайне стремительно. Если не принять меры, летальный исход наступает уже в течение первых 6–12 месяцев от начала патологии. Гранулематоз Вегенера бывает генерализованным и локальным. В некоторых случаях медики считают эти виды стадиями болезни. В ходе гранулематоза Вегенера на слизистых пациента образуются своеобразные наросты по типу полипов. С течением болезни они распадаются, образуя кровоточащие раны. Именно поэтому у пациента иногда выявляют легочное или иное кровотечение.

Важно: В некоторых случаях у пациентов страдают почки. Поражение мочевыделительных органов приводит к развитию быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Почки некротизируются максимально быстро.

  • Микроскопический полиангиит (МПА). Страдают мелкие и реже средние кровеносные сосуды внутренних органов. В основном поражаются почки, легкие, желудочно-кишечный тракт. В ходе прогрессирования болезни возникают внутренние кровотечения в легких, почках, органах ЖКТ. Иногда отмечаются неврологические симптомы заболевания в виде мононеврита. Сердце при МПА страдает реже.
  • Эозинофильный гранулематозный полиартериит (ЭГПА). Болезнь еще называют синдромом Черджа–Стросс. В ходе такой разновидности АНЦА-васкулита страдают респираторные органы. Гранулемы на слизистой имеют выраженную эозинофильную инфильтрацию. То есть на слизистой образуются уплотнения и наросты из подвида лейкоцитов — эозинофилов.

Все виды ААВ являются серьезной проблемой для современной медицины, поскольку на начальных этапах заболевание практически никак не проявляется. Позднее, при явных признаках и симптомах, болезнь схожа со многими патологиями, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики. Пока теряется драгоценное время на постановку диагноза, пациент как минимум превращается в инвалида. В худшем случае наступает летальный исход.

Механизм развития патологии

Все ААВ происходят на фоне аутоиммунных процессов в организме. По невыявленным причинам организм пациента начинает вырабатывать аутоантитела к клеткам кровеносных сосудов. В результате развивается воспаление стенок сосудистого русла. Просвет сосудов сильно сужается, что препятствует нормальному питанию органов-мишеней. От этого возникает ишемия тканей, питаемых данными сосудами. На фоне ишемии у пациента начинается некроз тканей и как следствие полный отказ органа.

Ученые выделяют несколько форм развития ААВ:

  • Ограниченная. Характеризуется поражением исключительно верхних дыхательных путей.
  • Генерализованная ранняя. Поражаются лишь сосуды без признаков нарушения работы внутренних органов.
  • Генерализованная активная. Явно проявляются сбои в работе внутренних органов.
  • Тяжелая. Налицо тяжелая декомпенсированная недостаточность внутренних органов на фоне васкулита АНЦА.
  • Рефрактерная. Считается окончательной, поскольку добиться ремиссии при ней уже не удается даже на фоне грамотного и своевременного лечения.

Симптомы болезни

В зависимости от классификации ААВ клиническая картина при разных его видах гетерогенна, то есть разнообразна. Выглядит симптоматика так:

  • ГВ (гранулематоз Вегенера). Начало патологии характеризуется проявлением общей слабости и потерей аппетита. Позднее присоединяются повышенная температура тела, миалгия и слабость суставов (артралгия). Далее симптоматика зависит от пострадавшего органа-мишени. Если это глаза, то страдают радужка и белочная оболочка. Если это дыхательные пути, то сначала проявляется устойчивый насморк с гнойными выделениями. Не исключена перфорация носовой перегородки. Могут появиться кровохарканье, язвенный стоматит, гнойные выделения из ушей по типу отита. При поражении легких у пациента отмечаются одышка, плеврит и пр. Если же мишенью ГВ стали почки, то у пациента в моче явно видна кровь, отмечена высокая концентрация белка и при этом анализ на гемоглобин отрицательный. То есть его уровень критически снижен.
  • Микроскопический полиангиит (МПА). В большинстве случаев у пациента проявляются поражения почек в виде стремительно прогрессирующего гломерулонефрита. Симптомы — кровь в моче, повышенный белок, болезненность в области поясницы. При поражении органов ЖКТ не исключен стул с примесью крови или рвотные массы с кровью.
  • ЭГПА. В этом случае ко всем приведенным выше симптомам примешивается эозинофильный мио- или эндокардит, перикардит, гипертензия артериальная. На коже проявляются подкожные узелки, папулы. Со временем из папул образуются язвы. Отмечаются боли в животе при поражении органов ЖКТ.

Важно: причинами летальных исходов при ААВ становятся острая почечная или сердечная недостаточность, остановка кровообращения, сильное внутреннее кровотечение, дыхательная недостаточность.

Диагностика заболевания

Для постановки точного диагноза следует сделать анализ крови на антинейтрофильные цитоплазматические антитела. В 50 % случаев у больного выявляют миелопероксидазу АНЦА, в 40 % случаев — протеиназу-3 АНЦА. И лишь в 10 % случаев результат является отрицательным.

Далее для подтверждения или опровержения диагноза нужно выполнить:

  • общие анализы крови и мочи;
  • КТ или МРТ пораженного органа;
  • рентгеноконтрастное ангиологическое исследование;
  • биопсию легких или почек (в зависимости от подозрений на орган-мишень).

Крайне важна дифференциальная диагностика, в ходе которой различают ГВ и синдром Черджа-Стросса (в первом случае астма отсутствует, во втором — присутствует). Также нужно исключить и другие патологии, при которых отмечается почечно-легочный синдром. В частности, это синдром Гудпасчера, васкулит системный, периартериит узелковый, васкулит геморрагический, красная волчанка системная, ангиоцентрическая злокачественная лимфома, образования злокачественные, сифилис и проказа, микоз, туберкулез, бериллиоз и др.

Важно: При ГВ в крови пациента выявляют антитела к протеиназе-3, в то время как при ЭГПА и при МПА у больного в крови повышена концентрация антител к миелопероксидазе.

Лечение патологии

Главной целью лечения системного васкулита АНЦА является достижение стойкой ремиссии. Поэтому терапию делят на три этапа:

  • Индукция ремиссии. Здесь используют в основном глюкокортикоиды типа преднизолон и метилпреднизолон. Препараты вводят внутривенно методом капельниц и внутрь в виде таблеток. Как правило, улучшение наступает в течение первых трех недель лечения. Но расслабляться не стоит. Поддерживающая терапия показана каждые четыре недели.
  • Поддержание ремиссии. На этом этапе продолжают введение циклофосфамида для поддержания стойкого результата. Также используют препараты метотрексат или азатиоприн. На сегодняшний день ученые изучают эффективность лефлуномида и микофенолата мофетила.
  • Терапия эскалационная. Направлена на восстановление функций пострадавшего органа. Лечение подбирают в зависимости от сложности состояния пациента и внутреннего органа-мишени.

Общие прогнозы для пациентов с васкулитами АНЦА

В целом прогноз для пациентов с васкулитом АНЦА сложно назвать благоприятным. Но с усовершенствованием современной медицины показатели улучшаются. Жизненный прогноз для больных с ААВ зависит от формы развития болезни, своевременности поставленного диагноза и адекватности назначенного лечения. Кроме того во внимание стоит брать общее состояние организма пациента, его возраст и наличие дополнительных хронических заболеваний. Если говорить сухими цифрами, то прогноз для пациентов с ААВ выглядит так:

  • Выживаемость при гранулематозе Вегенера в первый год от постановки диагноза составляет почти 85 %.
  • В первые пять лет при ГВ выживаемость составляет около 65 %, при синдроме Черджа-Стросса около 65–70 %, при МПА — 46–54 %.

Важно: патология очень коварна и провоцирует летальность в первые 1–5 лет от момента выявления болезни.

Основная рекомендация современных медиков звучит как «своевременность и срочность». То есть пациент, подозревающий у себя развитие опасного недуга, должен как можно скорее обратиться к семейному врачу и пройти полную диагностику. Своевременно выявленную болезнь можно перевести в состояние стойкой ремиссии и тем самым продлить жизнь пациенту. Об этом гласит основное руководство к действию при подозрении на васкулит любой этиологии. При этом в медицине не исключены случаи чуда, когда сила веры в себя побеждает любую болезнь.

Использованные источники: ritmserdca.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Розовый лишай лечение болтушкой

  Трансфер фактор и геморрагический васкулит

Особенности АНЦА – ассоциированного васкулита

АНЦА васкулит – это такой вид болезни, при котором в плазме имеются антинейтрфильные цитоплазматические антитела. Патогенез достаточно сложен. Anca васкулит относят к аутоиммунным патологиям. Сначала происходит воспаление мелких сосудов, затем некроз сосудистых стенок. Соответственно, страдают органы, сосуды которых поражены, так как в них возникает ишемия. АНЦА взаимодействуют с цитоплазменными ферментами нейтрофилов (протеиназой и пероксидазой).
Различают несколько видов васкулитов:

1. Грануломатоз Вегенера, при котором происходит некротизирующее воспаление сосудов дыхательных путей,

2. Узелковый периартериит или синдром Чарга-Стросса, при котором имеется поражение верхних дыхательных путей. Характеризуется развитием аллергического ринита с бронхиальной астмой.

3. Микроскопический полиангиит, при котором поражаются почки с развитием гломерулонефрита.

АНЦА – ассоциированный васкулит характеризуется поражением кровеносных сосудов мелкого калибра.Для болезни характерно быстрое развитие, вовлечение в процесс почек с последующим развитием гломерулонефрита и прогрессированием почечной недостаточности. Не так давно anca васкулиты считались неизлечимыми и приводили к летальному исходу.

Диагностика достаточно непроста, особенно в начале развития заболевания. Это связано с тем, что поражается не только один какой-либо орган, а несколько, что ведет к высокому проценту инвалидизации. Из-за высокого риска осложнений желательно как можно раньше установить диагноз и начать лечение.

Терапия

Современные методы лечения анца-васкулита предполагают следующие этапы:

1. Индукция ремиссии,

2. Поддержание ремиссии,

3. Эскалационное лечение.

Метилпреднизилон первые три дня внутривенно капельно из расчета 10 мг на кг, затем в течение трех недель пероральный прием из расчета 10 мг на кг с последующим постепенным снижением дозы на четверть каждые четыре недели.

Циклофосфамид – цитостатик первого ряда, вводят внутривенно три капельницы с интервалом 14 дней. Дозировка из расчета 15 мг на кг. Потом через каждые три недели внутривенно или переходят на пероральный прием в дозировке 1,5 мг на кг. Циклофосфамид рекомендуют вводить не ежедневно, а в виде пульс-терапии, так как это способствует минимизации побочных эффектов. Также вместо фосфамида можно использовать метотрексат, но, как показали исследования, он дает не такую хорошую ремиссию и чаще способствует развитию токсического гепатита.

Ритуксимаб – препарат, состоящий из моноклональных тел к CD20-рецепторам В-лимфоцитов. Научные представления рекомендуют его использовать, если терапия цитостатиками не дает эффекта, а также при развитии стероидной зависимости. Однако имеются случаи эффективного использования ритуксимаба в самом дебюте развития васкулита. Особенность применения ритуксимаба – это необходимость премедикации для избежания осложнений. Ее проводят антигистаминами или стероидами. Схема лечения ритуксимабом может быть в двух вариантах: 375 мг внутривенно в течение четырех недель или 1 г в первый и 14 день. Далее водят по 1 г раз в пол-года.

Поддержание ремиссии
Азатиоприн – цитостатик второго поколения, дающий хорошую стойкую ремиссию. Вводят изначально 2 мг на кг, затем снижают дозу до 1,5 мг на кг в сутки. Можно сочетать с ритуксимабом. При индивидуальной непереносимости азатиоприна показано применение лефлувомида из расчета 20-40 мг в сутки.

Эскалационное лечение
Назначается при стремительном прогрессировании болезни, при вовлечении в процесс жизненно важных органов и систем. Проводят 7-10 процедур плазмафереза за 2 недели. Особенно плазмаферез эффективен при вовлечении в процесс почек, когда высок риск развития почечной недостаточности.

В целом наиболее важным звеном является ранняя постановка диагноза анца васкулита, своевременное начало индукционного лечения. Это способствует улучшению качества жизни пациентов и ее продолжительности.

Использованные источники: pro-vaskulit.com

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Розовый лишай лечение болтушкой

  Трансфер фактор и геморрагический васкулит

Поражение почек при васкулитах, ассоциированных с ANCA

К ANCA-ассоциированным ПСВ, при которых выявляют малоиммунный сегментарный пролиферативный ГН с некрозами и полулуниями, относятся два типа васкулитов: грануломатозный полиангиит, ГПА (ранее – гранулематоз Вегенера) и микроскопический полиангиит (МПА), поражающие мелкие сосуды. ГПА и МПА одинаково часто встречаются у мужчин и женщин, средний возраст пациентов составляет 50-60 лет. Еще существует локальный почечный васкулит, когда выявляется характерное поражение почек с положительными результатами серологического исследования на ANCA, но без системных проявлений. Некоторые считают его вариантом МПА [9, 14].

Этиология и патогенез связывают с инфекциями, главным образом, дыхательных путей. Известна более высокая частота обострений ГПА у носителей золотистого стафилококка. Имеются сообщения о профилактической роли своевременной антибактериальной терапии в развитии заболеваний. Ключевую роль в патогенезе ГПА и МПА отводят ANCA, однако следует заметить, что низкие титры ANCA иногда обнаруживаются при других системных заболеваниях соединительной ткани и системных инфекциях. При эозинофильном гранулематозе с полиангиитом (ЭГПА, ранее -синдром Чарджа-Штросса) ANCA выявляются в 45%. Высокие титры ANCA определяются у пациентов с васкулитами, вызванными лекарствами (например, антитиреоидными).

ANCA – это антитела, реагирующие с антигенами нейтрофилов. Различают 2 разновидности ANCA: цитоплазматические c-ANCA и перинкулеарные р-ANCA. C-ANCA направлены против протеиназы 3 и чаще присутствуют у пациентов ГПА, хотя их не считают специфичными для данного заболевания. Перинуклеарные антитела в 90% направлены против миелопероксидазы, их выявляют чаще при МПА. ANCA-отрицательными являются УП, болезнь Такаясу и гигантоклеточный артериит.

Морфология. Характерно выявление фокального и сегментарного некротизирующего ЭКГН. При ИФ исследовании иммуноглобулины или фракции комплемента отсутствуют (малоиммунный ЭКГН). Обнаружение гранулем в почечной и других тканях является характерным признаком ГПА [14].

Клиническая картина. Возможно появление кожной сыпи, признаков поражения ЖКТ, ЦНС. Общие симптомы включают лихорадку, потерю в весе, миалгии, артралгии и др. симптомы. Самыми характерными являются признаки поражения верхних дыхательных путей. Могут иметь место язвенно-некротические риниты, синуситы, средний отит. У детей чаще, чем у взрослых, выявляются надгортанный, трахеальный или эндобронхиальный стенозы. В отличие от ГПА, поражение верхних дыхательных путей у пациентов с МПА встречается редко и не приводит к деструкции тканей. Прогноз определяет, наряду с поражением почек, легочный капиллярит. Самым опасным осложнением является легочное кровотечение. Рентгенологически выявляются массивные инфильтраты, признаки геморрагического альвеолита. При ГПА также поражаются легкие, но изменения выяляются чаще только рентгенологически. Грануломатозное поражение глазницы у пациентов с ГПА может привести к выраженному экзофтальму. Поражение почек развивается часто (ГПА – 80-90%, МПА – 90-100%). Проявления могут быть разными, от изолированного мочевого синдрома до БПГН. Самая частая причина БПГН – системные васкулиты [9, 13]. Изолированный мочевой синдром проявляется чаще микрогематурией в сочетании с умеренной протеинурией. АГ выявляется у 50% пациентов с ГПА с поражением почек, реже – при МПА.

Диагноз. Для гранулематозного полиангиита характерно наличие классической триады: поражение верхних дыхательных путей, легких и почек. Обнаружение ANCA (чаще c-ANCA) и биопсия почки подтверждают диагноз ГПА. Однако пациенты нередко лечатся у ЛОР-врачей или других специалистов, где упускаются изменения в почках на ранних стадиях. При любом подозрении васкулитов необходимо следить за уровнем креатинина крови. При обращении к нефрологу, как правило, уже имеют место признаки прогрессирующего почечного заболевания (БПГН). Поэтому очень важно сотрудничество ревматологов с нефрологами. Нередко именно почечное поражение определяет тяжесть заболевания и нефрологу в данной ситуации принадлежит главная роль в ведении пациента. Диагноз МПА подтверждает поражение почек и легких с выявлением р-ANCA (у 80%) и малоиммунного фокального сегментарного некротического ГН, как правило, с полулуниями в клубочках. Общие изменения в крови и моче неспецифичны (повышение СОЭ, СРБ, эритроцитурия и протеинурия). Необходимо проведение скрининга на все ГН и другие заболевания, протекающие с развитием почечно-легочного синдрома, в том числе исследование анти-ГБМ, серологических маркеров СКВ, опухолей у пациентов с ANCA-ассоциированным ПСВ. Встречаются сочетания ANCA с анти-ГБМ антителами. У пациентов с МПА, в отличие от УП, маркеры ВГВ отсутствуют.

Лечение. Прогноз зависит от своевременности и адекватности ИСТ. Благодаря прогрессу ИСТ на современном этапе, выживаемость при ГВ и других ПСВ повысилась. Необходимо придерживаться международно принятых принципов лечения, включающих индукционную, поддерживающую терапию и лечение обострений ANCA-ассоциированных васкулитов (KDIGO 2012) [8].

Индукционная терапия. Для лечения малоиммунного фокального сегментарного некротизирующего ГН рекомендуются ЦФ и ГКС. У пациентов с менее тяжелыми формами заболеваний и наличием противопоказаний к циклофосфамиду, проводится лечение ритуксимабом и ГКС. В особых случаях:

· при быстром нарастании креатинина в крови

· при необходимости диализной терапии

· при легочном кровотечении

рекомендуется дополнительное проведение плазмаообмена (ПО). ПО также показан у пациентов с перекрестным синдромом – сочетанием ANCA-ассоциированного васулита и анти-ГБМ ГН.

У пациентов, зависимых от диализа, в течение 3 месяцев и при наличии внепочечных проявлений ГПА, рекомендуется отменить терапию ЦФ. После достижения полной ремиссии продолжается поддерживающая терапия в течение минимум 18 месяцев. У пациентов на диализе и не имеющих внепочечные проявления заболевания, поддерживающая терапия не проводится.

В качестве поддерживающей терапии рекомендуется азатиоприн в дозе 1-2 мг/кг/сут, при непереносимости к нему – ММФ в дозе до 1 г в два приема. У пациентов с поражением верхних дыхательных путей в качестве дополнительного препарата предложено применять триметоприма-сульфаметоксазол. При непереносимости АЗА и ММФ применяют метотрексат (в начале 0.3 мг/кг/нед, максимально 25 мг/нед), но только при СКФ >60 мл/мин.

При обострениях: применяют индукциионную терапию в полном объеме. В настоящее время первым выбором в лечении рецидива ANCA-нефритов является ритуксимаб.

Рефрактерные формы заболевания. При ANCA-ассоциированном ГН, резистентном к индукционной терапии ЦФ и ГКС, рекомендуется добавить ритуксимаб или применять в/в иммуноглобулин, либо провести ПО. Режимы иммуносупрессии зависят от активности органных поражений, но не от титров ANCA. Трансплантация почки рекомендуется не ранее чем через 12 месяцев после достижения полной ремиссии внепочечных проявлений. Отличием МПА являются более частые показания к проведению повторных курсов ПО и в/в введения иммуноглобулинов из-за характерного для этого заболевания тяжелого легочного васкулита. При БПГН, который может быть основным проявлением васкулита, жизненно важное значение имеет быстрое начало пульс-терапии МП и ЦФ. В настоящее время даже при агрессивной ИСТ 5-летняя выживаемость составляет 65%.

Следующий клинический случай является примером когда диагноз и терапия стали возможным только после консультации нефролога.

Пациентка Щ., 31 год. В начале лета появился шум в ушах, снижение слуха, головокружение. Диагностирован катаральный отит, обострение хронического ринита, неврит слухового нерва. Через неделю присоединились боли в нижнечелюстном суставе. Через месяц выявлены СОЭ 45 мм/час, креатинин сыворотки крови 93 мкмоль/л, была госпитализирована в ЦКБ, где выявлены СОЭ 52 мм/ч, креатинин 98 мкмоль/л, протеинурия 1,5 г/л. При КТ ОБП: лимфаденопатия, МРТ головы – мастоидит справа. Исследование на АНЦА антитела были положительными. Через 2 недели в ЛОР-клинике диагностирован кохлеоневрит, в связи с чем назначается гормональная терапия (в/в преднизолон в течение 5 дней). На этом фоне – СОЭ 40 мм/час, креатинин 72 мкмоль/л, восстановление слуха. Из раннего анамнеза: сезонный аллергический ринит. 1-я беременность – замерший плод, 2-я беременность 2 года назад,, ребенок здоров. Отеков и повышения артериального давления не отмечено. Предварительный диагноз: АНЦА-ассоциированный васкулит, рАНЦА повторно положительно.

Биопсия почки проведена через 2 недели: Светооптическое исследование выполнено на парафиновых срезах с использованием окрасок: PAS-реакция, трихром по Массону, импрегнация солями серебра по Джонсу, гематоксилин-эозин.

В материале нефробиопсии представлены корковый и мозговой слои ткани почки (рис.6.3); 17 клубочков, тотально склерозированных – 2. В 12 клубочках имеются полулуния, 11 клеточных и 1 фиброзное циркулярное (в тотально склерозированном клубочке). Некроз капиллярных петель в 6 клубочках с клеточными полулуниями. Стаз нейтрофилов в просвете капиллярных петель.

4 клубочка не изменены, не увеличены, с одноконтурной равномерной капиллярной стенкой, без гиперклеточности, сегментарного склероза, депозитов и полулуний.

Очаговый тубулонекроз с исчезновением щеточной каймы, расширением просветов канальцев, слущиванием клеток тубулярного эпителия в просвет канальцев. Очаговая инфильтрация мононуклеарами и небольшим количеством нейтрофильных лейкоцитов. Небольшой отек интимы артерий. Легкий очаговый интерстициальный фиброз и атрофия канальцев.

Иммуногистохимическое исследование: со всеми реагентами отрицательный результат.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Экстракапиллярный некротизирующий гломерулонефрит (полулуния в 70,6%, некроз капиллярных петель в 35%, тотальный склероз в 11,8% клубочков). Очаговый тубулонекроз. Очаговый интерстициальный фиброз и атрофия канальцев.

Примечание: гистологическая картина может соответствовать АНЦА-ассоциированному или анти-ГБМ ЭКГН.

Рисунок 6.3. Трихром по Массону, х200. (Микрофотография – А.Е.Наушабаева, Алматы, 2013 г). А – Некроз петель капилляров клубочков. В – Начало формирования клеточного полулуния. С – Гломерулосклероз в исходе ЭКГН.

Лечение: ЦФ пульсы №6 в течение 6 месяцев, метипреднизолон пульсы №3, в виде таблеток. На этом фоне нарастание креатинина прекратилось, но колебания в пределах 200-170 мкмоль/л, протеинурия снизилась до 1 г/с. Далее продолжено лечение ритуксимабом, сразу после первой инъекции креатинин снизился до 100 мкмоль/л , протеинурия в пределах 0,09 мкмоль/л.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГП) или ранее синдром Чарджа-Штроссапроявляется аллергическим ринитом, астмой и эозинофилией. Поражаются преимущественно сосуды мелкого и среднего калибра. Одинаково часто болеют лица как мужского, так и женского пола, в возрасте 30-50 лет. Причина неизвестна. В начале заболевания отмечается лихорадка, потеря в весе, могут быть миалгии, полиартралгии, кожная сыпь, мононевриты и другие симптомы. Изменения в моче и нарушения функции почек умеренные. В крови характерно наличие эозинофилии, которая снижается на фоне терапии ГКС. Возможно повышение уровня IgE. Повышаются СОЭ, СРБ в крови, ANCA положительны у 45% пациентов. Биопсия тканей свидетельствует о наличии эозинофильного грануломатозного воспаления, иногда может иметь место фокальный сегментарный некротизирующий ГН с эозинофильными инфильтратами и гранулемами в интерстиции.

Лечение. Преднизолон назначается в дозе 1 мг/кг/сут в течение 6-12 мес. При наступлении полной ремиссии ПЗ отменяют и проводится контроль числа эозинофилов в крови, показателей острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ). Рецидивы отмечаются у около 25% пациентов при неэффективности терапии ГКС, при этом дополнительно назначается ЦФ.

Дата добавления: 2017-10-04 ; просмотров: 675 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Использованные источники: poznayka.org

Читайте еще